景军:医学人类学与四种社会理论之互动

更新时间:2019-09-11

  (32)能够成批生产青霉素之后,中国大批生产过的其他抗生素,包括普通民众熟知的磺胺素、链霉素、氯霉素、四环素、万古霉素。(32)青宁生:《我国农业微生物学之主要奠基人——樊庆笙》,《微生物学报》2011年第4期;青宁生:《我国抗生素事业的先驱——童村》,《微生物学报》2008年第10期。

  【摘要】医学人类学研究同人类学其他分支学科的研究一样,需要清晰的理论框架,同时需要结合人类学学科自身和其他社会科学学科发展出来的理论和方法,展开研究的设计和实施。在诸多的社会理论中,有四种理论与医学人类学的研究有较紧密的关联,对医学人类学研究有指导意义,分别是社会阶梯理论、社会建构理论、生物权力理论以及未预结局理论。在具体案例中,这四种理论的内涵和意义得以展示。

  医学人类学并非生物医学的一个分支,而是以人类学特有的视角和方法,研究人类的健康问题,包括人类的疾病、健康行为或理念、卫生保健制度以及人类的生物文化适应过程或结果。作为应用人类学最为活跃的一个学科分支,医学人类学尤其关注社会和文化如何影响人类的健康,同时还关注健康问题对社会和文化的作用。因而,医学人类学关心的宏观问题,是人类健康与社会或文化之间的互动。

  严格地讲,过去20年是中国医人类学的蓬勃发展期。之前,只有个别学者通过介绍性文章倡导中国人类学对医学人类学的重视。进入20世纪90年代后,医学人类学在中国的发展迹象开始明显,千禧年后更为如此。到中国人类学民族学研究会召开2011年和2012的年度会议,所举办的诸多专题和圆桌会议,包括了3个属于医学人类学范畴的论文宣读会议,共收到论文40多篇,而且绝大多数论文以田野调查为基础。

  从中国大陆业已发表的医学人类学研究之选题判断,两大领域受到高度关注,一是与少数民族紧密相关的健康理念、医疗多元化、民族医学、村医与现代医学的实践,以及生态环境与健康的关联。二是与艾滋病相关的风险观念、风险行为、人口流动、高危人群的社会组织、血液买卖、吸毒与戒毒等问题。目前,在这两个领域中所发表的论文为最多,高度体现了研究议题的社会相关性。其他相对比较集中研究过的题目,包括就医行为、自杀问题、疾病歧视以及临终关怀。毫无疑问,推动中国医学人类学发展的力量,不仅限于中国大陆,而且包括港台同仁、外国学者,以及大多数时间在海外做研究的大陆学者。海外的推动力表现在大量翻译著作、介绍海外研究的文章、合作研究项目、机构建设或共同发表的期刊论文或论文集之中。

  同其他社会研究一样,医学人类学研究需要清晰且实用的理论框架,还需要结合人类学学科自身发展出来的理论和方法,展开研究的设计和实施。本文将以社会阶梯理论、社会建构理论、生物权力理论以及未预结局理论为例,说明医学人类学借鉴社会理论的途径和必要性。

  自从集约农业出现,严苛的社会分层一直存在,不断引发暴力冲突。《圣经新约》第六章第五节曰:“奴隶们,你们要战战兢兢,以诚实之心,听从你们在尘世的主人,如同听从基督一样”①基督即替众受难的耶稣,因提倡普爱,宣讲天国福音、教人爱神敬主、鼓励爱人如己,因而得罪僧侣既得集团以及罗马帝国统治者,最终被钉死在十字架上。在中国商代,以贵族为大,百官为核心、平民为中间、奴隶为底层的社会等级制度,同样充斥着强权暴力。在辅佐武王灭掉残酷的纣王之后,周公下令开仓济民、聚贤下士,以防社会等级的极端化。无独有偶,古代印度种姓制度的等级森严,但主张平等慈悲的佛教却应运而生,而且力推四姓平等。所谓四姓即按种姓分为高低社会阶层的婆罗门(即祭师)、刹帝利(即武士)、吠舍(即庶民)、首陀罗(即被征服的土著居民)。达力特(即贱民)则属于“在外种姓”。②

  现代印度的等级制度,大致沿袭婆罗门教遗留下的教种姓制度。在印度政府制定的社会保护政策中,公民分为“上层种姓”、“中层种姓”、“受保护种姓”、“受保护部落”、“其他落后阶层”。前两类包括社会的中上层。后三类分别指贱民,山地土著民族,苦力、皈依其他信仰的贱民、游牧民族以及乞丐。在印度总人口中,受保护种姓占15%,受保护部落占7.5%,其他落后阶层占50%。合在一起,社会底层人群占印度人口72.5%。所谓社会保护政策指大学招生或公务员招聘的配额,其中15%留给贱民,7.5%留给土著民族,27%留给其他社会底层。虽然中上层种姓仅占印度人口27.5%,但得到的配额却近一半,可见鼓励子弟上大学或进入政府工作的配额,并不完全按各阶层所占总人口的比例实施分配。③

  印度等级制度体现在日常生活诸多方面,在等级之间的通婚禁忌中尤为如此。为了考察等级制度留下的躯体烙印,一名印度学者2006年公布了不同种姓成年男性身高的研究结果。该研究基于,印度人类学人体测量数据库在1961~1965年期间收集的数据,所包括的两万多名研究对象出生在1915~1944年期间,年龄在2050岁之间。分析结果显示,上层种姓的成年男性发育最好,平均身高在164~166厘米之间。贱民中的成年男性平均身高在162~163厘米之间;土著民族中的成年男性平均身高在160~162厘米之间。如果比较两个极端,上层种姓成年男性的合计平均身高比土族民族高出2.9公分。鉴于上层种姓乃是素食者,尤其有不吃牛肉的文化禁忌,社会阶层之高导致的躯体之高显得更为突出。④

  社会经济地位越高,人们的健康水平越高,反之则越低。对这一规律的把握,即社会阶梯学说关于健康理论之核心,可以用营养水平、婴幼儿死亡率、人群患病率、期望寿命或其他健康数据加以证明。此类研究当然需要设置在一定的地理范围或社会空间之内,需要可比较的社会、政治、经济条件,以及一定程度的文化共享性,而不能泛泛而言。例如,印度北部锡克教徒中的成年男性身高,在印度人中为最高的事实,与锡克人的社会相对平等程度,以及印度北部农业产量相对较高所保证的营养供给有关。在可比较的条件之下,即便在高福利国家或已建立免费医疗制度的国家,人类健康的社会阶梯依然明显。让我们以英国白厅研究为例。

  白厅研究的第一期发生在1967~1977年期间,研究对象包括18000名年龄在20~40岁之间的男性公务员。该研究将公务员职务分为4类,依次为高级行政官员、专业人员或主管人员、一般职员、其他雇员。研究者首先调查了影响健康的生活习惯,在10年后进行了死亡率调查,尤其关注了心血管疾病的发病率和死亡率。研究结果揭示,标志社会地位的职业阶层之高低与死亡率之高低有着非常重要的相关性。处在较低职位的公务员面临较高死亡率的威胁,而且大多数死于心脏病。公务员中最低阶层的人群死亡率,比最高阶层几乎高出3倍。这一健康水平的悬殊,比英国整个社会最低阶层与最高阶层的差距还要大。⑤

  白厅研究第二期发生在1985~2008年期间,研究对象包括10308名年龄在35~55岁之间的英国公务员。这些人来自20个政府机构,男性6895名,女性3413名。二期研究利用了体检报告和健康自评报告。研究结果再次证实20年前得出的结论。无论男女,较高的死亡率发生在职位较低的公务员中,而较低的死亡率则发生在职位较高的公务员中。在患病率方面,如心脏病、癌症、慢性肺病、肠胃病、抑郁症的患病率,社会阶梯之倾斜程度仍然惊人。针对成因问题,研究者调查了工作压力、在工作岗位能够得到的上级或同事支持、自我报告的工作能力和信心、饮食习惯、体育锻炼的频率、吸烟历史以及生活满意度。⑥

  在上述影响健康的因素中,研究者认为与工作有关的“可控感觉”最为重要。白厅研究报告的撰写者,并没有过多地讨论所谓可控感觉的社会成因,甚至没有仔细讨论为什么女性公务员的可控感觉低于男性公务员,而女性公务员的总体健康水平却高于男性。报告撰写者还需要讨论的问题包括,工作性质的可控感与涉及日常生活的可控感是否一致。由于前两期研究解答了一部分问题,同时提出了更多问题,白厅研究第三期正在进行。

  涉及工作或生活的可控感觉之形成,确实是一个复杂的社会文化问题。但我们也许可以用某些简约方式审视这个问题,以便达到画龙点睛之目的。

  第一种方式是利用马克斯韦伯提出的社会分层分析“三分法”。它的核心关注点是财富、声望、权力的交互作用。财富代表经济地位,以土地、农庄、房地产、工厂为载体;声望代表社会地位,以人们得到的尊重或其他人对某些地位的期望为体现;权力代表个体或群体可以在面临阻力时仍然可以现实自我目标的能力,以政党的影响力或个人在政党中的影响力为标志。⑦我们可以设想,这三个主要分层部件会对人们的健康产生相当的影响。我们起码可以认定,社会等级较高者,具备较高的工作或生活控制能力,因而表现出较高程度的自信心。

  第二种方式是利用弗朗克帕金在《马克思主义与阶级理论》一书中提出的“社会闭关”理念。⑧之所以要考虑帕金提出的社会闭关理论,是因为,韦伯对社会等级的解释框架主要针对“获得性地位”。顾名思义,获得性地位意味着财富、声望或权力的获得途径处在开放形态。以出身或生而有之的社会因素形成的“指定性地位”则完全不同。开奖直播,指定性地位源于祖辈的宗教信仰、自身认定家族或民族归属、或他人认定的种族类别。例如,在古代中国,被官府划为贱民的乐户,其后代不得参加科举。⑨又如,在当代中国,农民工子弟在城里受教育的权利,受到二元户籍制度的限制。这两个事例提醒我们,向上层社会流动会受到公开的限制,也会受到变相的制约。正如帕金所言,社会闭关的关键是少数人对资源或机会的控制。⑩鉴此,闭关意味着排斥,其结果之一是,多数人被剥夺控制自身命运的条件。我们可以想象,个人命运控制力,由于阶层原因而被剥夺的相对程度,会影响到人们有关工作或生活的相对控制感。

  无论是精于文化符号解释的人类学家,还是善于统计学分析的社会学家,都对健康问题的社会建构发生着极大兴趣。其动力来自挑战人们习以为常的认知。这些学者大致关心两类问题,一是社会性知识,一是科学性知识。早在20世纪20年代,德国学者卡尔曼海姆在《意识形态与乌托邦》一书中,就讨论过人类价值理念的社会建构。但在功能主义盛行的时代,知识建构学派一直处在学术界的边缘。(11)直到20世纪60年代中,知识建构学派才得以抬头,这是因为《现实的社会构建》一书的出版。作为联合作者,彼得伯格与汤姆斯乐格曼极大地推动了社会科学界对“社会建构”理念的接受和使用。两人提出的核心观点如下:第一,人们在一段时间内的互动中,会导致相互之间的固定看法。第二,这些看法,会逐渐地将人们之间的互惠方式变成一种惯习。第三,当其他社会成员进入既定的社会互动时,也需要遵循已有的互惠惯习。第四,惯习的制度化,使得人们将已有社会互动的特有形式,视为一种现实。这种现实有主观成分,同时也有客观成分。我们可以从这段描述中看出,《现实的社会构建》涉及的知识问题属于社会范畴,即影响人们考虑,如何做人或如何看待他人的认知基础。(12)

  当人们的知识和认知涉及健康问题时,我们会发现一部分疾病要比其他疾病更具有引发社会想象与社会判读的能量。以藏人对麻风病的认识为例。

  麻风病在人类历史上,曾是一种常见的慢性传染疾病。耶稣倡导的仁爱即包括自己身体力行地关爱患有麻风病的贫民。另据史料记载,麻风病在西藏地区流行,已有1400多年的历史。(13)时至今日,西藏麻风病的发病率仍远高于全国水平。在藏区,一种民间观点认为,麻风病是有人污染了圣水所招致的惩罚。例如,在水的源头洗手、洗衣、清洗动物内脏或拉屎撒尿,都会得罪鲁神(即龙王爷)。在山上乱砍滥伐而得罪树神,也在民间被视为患麻风病的主要原因,这是因为森林中有神树。两种解释,都将人们生病的原因归结为冒犯自然界神灵。人们因敬畏神山圣水形成一系列禁忌。因而,麻风病患者被视为触犯大忌的罪人。这样的罪人在生前或死后都需要隔离。其中一种隔离方式,要求患者搬入在荒野建起的石屋,由家人定期将粮食及生活用品放在石屋门口。患者死后,石屋封门变为石柩。(14)

  在针对科学性知识建构展开的研究中,学者们主要关注两个问题。一是社会因素在科技发展过程中起到了什么作用。二是社会因素在科学知识体系形成过程中起到了什么作用。第一个问题并不难回答,因为很少有人否认,社会作用对科技发展的巨大影响。例如,很多科技政策,其实属于社会政策范畴,原因在于这些政策,旨在创造科技发展的社会环境,包括为科技工作者提供特殊待遇。但第二个问题比较难以回答,这是因为,社会因素对科学性知识的形成所起到的作用,常常很难识别。人们常认定,科学知识的建构本身,是一个纯学术过程,与社会无关。为此,我们要特别提到英国爱丁堡科学知识社会学派。该学派认为,科学知识并非完全取决于人们对自然现象的观察和总结,而是受制于各种各样的社会因素。尤其在医学发展中,人们希望利用医学改造社会的期待,所以社会因素直接作用于医学知识建构。(15)

  爱丁堡科学知识学派提出的观点被许多人类学家所接受。一部分人类学家,还特别考察了某一身心问题如何被医学化,或某一社会问题如何被盖上疾病或生物学的标签加以处理。例如,北美人类学家马格丽特洛克的研究显示,在日本传统文化中,人不断气就仍然算活人。但脑死亡的概念在日本医学界得以承认之后,科学权威对公众的新说法是,大脑功能失去的人等于死人,等于没有生命意义的人,因而可以作为器官捐献的源泉之一。从此可见,的医学奇迹,在日本医学实践中的落定,是科学权威对生与死的理念之改造。(16)

  另以创伤后应激焦虑综合症为例。该医学名称,在越战之后出现在美国精神科学界,并很快被视为一种天经地义的精神疾病。但人类学家阿伦杨通过研究发现,该综合症的出现有一个建构过程,与越战老兵利用心理疾病问题赢得更多的社会支持有关,同时与精神科专家争取更多患者的企图,有着密切联系。在这两股力量的交互作用下,创伤后应激焦虑综合症不但在医学界得以承认,而且经过媒体再次建构后,成为公众普遍承认的精神医学问题。(17)

  如果外国的事例听起来不够过瘾,让我们以一个在中国极为时髦的健康理念为例。

  目前,小学生感到压力大而出现的心理压力,被称为亚健康;人们起居不规律,被称为亚健康;老年人身体机能退化,也被视为亚健康。亚健康概念在中国深入人心,家喻户晓,商家也纷纷献策献力,电视保健品广告层出不穷。最终,卫生部也居然在上海开始亚健康干预研究。

  让我们用知识考古分析法来回顾亚健康概念的形成。首先,中医有“已病”与“未病”之分,前者指阴阳平衡,阴平阳秘,正气富余,邪气未侵,后者指养身之道倡导的“不治已病治未病”之理念。其次,前苏联学者曾提出在疾病与健康之间存在一种“第三状态”,认为生活中有许多人存在着一种似健康非健康、似病非病的中间状态。再有,世界卫生组织提出,健康不仅是躯体没有疾病,而是一种心理、社会适应及生活满意度都处于良好的状态。按照这种说法的逻辑,只要有一些心理障碍,或生活困难、或在人际关系中遇到冲突,一个人的健康状态就要被划上一个问号。

  20世纪90年代初,王育学根据中医提出的“未病”理念、前苏联学者提出的“第三状态”理论以及世界卫生组织对健康的定义,结合《国际疾病分类》,自创出亚健康名称。按照他的说法,亚健康的英文名称应该是“subhealth”。虽然后来协和医学院的研究者使用了“sub-healthystatus”(即“亚健康状态”)一词代替,但两者并没有实质性差异。到1996年,亚健康理念开始走红。该年,《健康报》专门开辟亚健康学术探讨栏目。在专栏编者按中,王育学指出,亚健康尚无规范性的明确定义。他特别指出,造成亚健康的主要原因是疲劳症。此外,王育学提出的亚健康概念中,还有众多身心征兆属于焦虑症或情绪类疾病。(18)

  值得一提的是,王育学曾以青岛海尔药业集团为后台展开研究。海尔药业一度打算推出一种保健品,用于抗疲劳、防健忘、治失眠、通排泄,苦于没有找到特定人群作为市场依托。为了将具有不同健康问题的人们归拢为一类,统领在亚健康概念之下,海尔药业出资帮助王育学完成基线调查,最初发现七成中国人处在亚健康状态的“科学依据”。在王育学于2001年出版的《亚健康:21世纪健康新概念》一书中,作者修正了患亚健康的人群比例,认为中国人亚健康的发生率为58.18%。即便如此,近六成中国人为亚健康的说法,足以鼓动媒体炒作在中国建构的21世界健康新概念。(19)

  鉴于目前医学研究的主要成果首先在英文期刊发表,我们在不知情的情况下还会以为亚健康概念来自海外。但用美国国家医学图书馆在线字典查不到subhealth一词。用Google搜索器查阅subhealth,sub-health或subhealthy status所找到的网页,没有一个属于权威性医疗机构。在英文医学主流文献中虽然能找到零星报告,但皆出自国人之手。相比之下,用中国知网医疗科技文献分类目录搜索亚健康,可查到找到3143篇文章;用中国知网所有文献分类目录合并搜索亚健康,可找到5225篇文章;用中国知网硕士博士论文类别合并查询亚健康,可找到695篇论文;用中国知网的中国主要报纸数据查阅亚健康文章,可找到1255条结果。

  有的外国学者认为,亚健康概念的流行,脱胎于中国举国上下对国民素质的高度关注,尤其体现在计划生育政策提倡的人口素质论。笔者反而认为,它的流行,与集体性健康焦虑更为相关。造成集体性健康焦虑的主要原因,是各类不安全感之总和。但首当其冲是环境的污染、食品的有害添加剂、医疗费用的上涨、医生职业伦理水准的下滑、生存竞争压力的增大。

  当然,人口老龄化的速度、养老负担的加重、交通事故成倍的增加,以及健康期待值的大幅度提高,也起着打造集体性健康焦虑的作用。这种蔓延全国城乡的焦虑,推动着亚健康说法的升级。例如,亚健康已被一部分学者视为医学研究的新视野。一旦成为医学话语的一部分,亚健康被一部分媒体作为报道健康问题的切入点、被一部分企业转化为市场营销的话语、被一部分卫生服务机构作为解释看病难的托词、被一部分政府部门列为干预公民健康行为的理由,最终被众人视为一种客观存在。

  由此可见,集体性健康焦虑早已如同干柴,等待着学界、政府以及盈利组织来点燃。